兒童氣喘治療之實證醫學

急性處理

　　短效型吸入性乙二型交感神經興奮劑（β2-agonist）仍是目前處理氣喘發作的第一線用藥，一般吸入數分鐘內便有作用，同時藥效可維持3至4小時左右。相對於口服或靜脈注射的途徑，吸入性的方式能較有效的將藥物送進氣管而達到治療的效果。在急性發作時吸入短效型β2-agonist頻率越密集，越快達到治療效果。以2組嚴重程度相似的兒童比較，一組每一小時吸 salbutoml 0.15 mg/kg共3次，另一組一開始給予salbutoml 0.15mg/kg一次，之後每20分鐘給0.05mg/kg共6次，以FEV1作為評估標準發現2組對第一劑吸入有相似的反應，但較常吸藥的一組在一小時內肺功能持續進步，另一組則肺功能在吸下一劑前會有些許下降。雖然2組最後的FEV1並沒有差別，但急性期較頻繁吸入β2-agonist可持續維持肺功能穩定（Level IA）。另一研究則用salbutoml 0.15 mg/kg每20分鐘吸入一次與salbutoml 0.05 mg/kg每20分鐘吸入一次來比較，發現較高劑量有較好的反應但除了手抖的副作用較明顯外其餘並無副作用，因此急性期用較高劑量的β2-agonist且頻繁吸入是有較好的效果（Level IA）。

　　病人因氣喘到急診一般使用氣霧式（nebulizer）投予支氣管擴張劑，使用此吸入方式的好處是簡單，並不需要病人的配合便可吸入藥物，但事實上進入氣管的劑量確極少，大部分的藥物都浪費了。使用定量噴霧劑（metered dose inhaler）加上吸藥輔助艙亦是另一種吸入的方式。由慢性氣喘的研究發現使用定量噴霧劑加上吸藥輔助艙比使用nebulizer在肺功能改善方面至少有相同甚至更好的效果（Level IA）。亦有兩項設計嚴密的研究針對於急診使用nebulizer或定量噴霧劑加上吸藥輔助艙投予支氣管擴張劑發現對於改善氣喘症狀，減少住院機率及尖峰呼吸速率(peak expiratory flow rate)的改善並無差別，甚至使用定量噴霧劑加上吸藥輔助艙的一組花較少的時間便得到相同的治療。因此在急性發作時並不一定只能用nebulizer的方式使用，能方便使用定量噴霧劑加上吸藥輔助艙也有相同效果。

　　 急性發作時使用吸入性乙二型交感神經興奮劑是公認的治療準則，加入吸入性抗膽鹼製劑亦是臨床上常用的處理方法。吸入性抗膽鹼製劑較吸入性支氣管擴張劑的起始作用時間較慢，但作用時間較長。但合併使吸入性抗膽鹼製劑是否有更好的治療效果？在一交叉分析的回顧文章中提到吸入性乙二型交感神經興奮劑加上一劑的吸入性抗膽鹼製劑在60分鐘後可改善FEV1，但確不會減少住院機率。但若加吸多劑吸入性抗膽鹼製劑則可以減少住院機率。另一項研究選擇了480位有中重度氣喘的兒童，對於重度氣喘的兒童加入吸入性抗膽鹼製劑2次後可減少住院機率。另一研究比較實驗組連續吸入性抗膽鹼製劑加上吸入性乙二型交感神經興奮劑三次與對照組只吸入乙二型交感神經興奮劑比較發現有使用吸入性抗膽鹼製劑雖未減少住院機率但可較早由急診出院（Level IA）。由許多研究證據顯示對於重度氣喘(predicted FEV1<55%)多次合併使用吸入性抗膽鹼製劑及吸入性支氣管擴張劑於安全無虞，可改善肺功能，也可減少住院機率。但對輕中度的氣喘的兒童只使用一次吸入性抗膽鹼製劑並沒有顯的幫助。

　　 過去茶鹼類的藥物多用來作為第一線用藥，但其卻容易造成腹痛，噁心，嘔吐，心悸甚至心律不整及抽痙等副作用，因此使用上要格外小心。有5篇使用隨機雙盲實驗方法的研究報告都不認同輕中度的氣喘急性發作的病童除了吸入擴張劑外再加上使用注射茶鹼類藥物會有更好的治療效果，也就是並不會改善肺功能或臨床症狀，也不會減少住院天數（Level IE）。而對於重度的氣喘發作加上茶鹼的確可以較早改善肺功能及氧氣飽和濃度，但所引起的噁心嘔吐的副作用也隨之增加，同時並不會減少住院天數。因此茶鹼並非完全不能用，但對於重度急性氣喘發作且對其他治療方式反應不佳時仍可使用。

　　 由於對氣喘之病理生理學有更深入的了解，抗發炎效果顯著的類固醇便相形重要。由成人氣喘的經驗，許多研究顯示急性發作時早期給予類固醇可減少住院率及減少再發率。而兒童的研究報告亦顯示急性發作時便給予口服類固醇的一組其肺功能有顯著改善也減少住院機率，同時於急診停留的時間也較短。使用肌肉注射類固醇亦有相同的效果（Level IA）。肌肉或靜脈注射類固醇都有相同的效果。由交叉分析綜合各個研究結果發現類固醇給予的途徑對於改善肺功能的效果是相當的。另一雙盲研究比較於急診時分別投予口服或靜脈注射類固醇，兩組的臨床改善程度或住院率皆無差別（Level IA）。一般的建議劑量為prednisolone 1-2 mg./kg/day，至於使用多久仍未有定論，一般為5至7天，即使使用10天也不需逐次減量。